313-HCFMRP-USP - RIB. PRETO - Formulário

1
Qual tipo de gasto gostaria de comunicar?* This field is required.
KIT CONSIGNADO
KIT MÓVEL
KIT MÓVEL+COSNIG
2
Por favor, identifique-se abaixo* This field is required.
Seu Nome
Seu Email
3
Nome do Hospital* This field is required.
4
Dados da Cirurgia* This field is required.
Identificação do Paciente
Nome do Médico
5
Data da Cirurgia* This field is required.Insira a Data da Cirurgia abaixo para prosseguir
6
ConvênioEspecitifique o tipo de convênio para continuar
SUSOUTROS
7
Para convênio SUS, informe Nome ou Número do procedimento* This field is required.É imprescindível este dado
8
Nome do Convênio* This field is required.Insira o nome do convênio para continuar
9
Produtos Utilizados* This field is required.Insira todos os dados possíveis, incluindo Tamanho, Rosca, Lado, sistema 3,5 sistema 4,5 etc...
10
Alguma observação adicional sobre esta solicitação?Especifique abaixo se houve algum produto danificado, urgência da reposição, e qualquer outra informação importante para tratarmos a sua solicitação de forma adequada.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
11
Adicione abaixo, todas a etiquetas dos produtos utilizados ou documentos adicionais sobre o processo que possua.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Selecionar Arquivos
Cancelof
12
Precisa de Pós Cirúrgico?* This field is required.
SIMNÃO
13
E-mail para Pós
exemplo@exemplo.com
Should be Empty: