Formulário de Avaliação de Riscos
Razão Social
*
Fantasia
CNPJ
CPF
Endereço
Endereço
Complemento
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
CNAE
Grau de Risco
Selecione
1
2
3
4
Quantidade de Trabalhadores
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Grupo Homogêneo de Exposição
Descrição da Atividade Laboral
Descrição do Ambiente Laboral
Identificação e Avaliação dos Riscos
Identificação e Avaliação
*
Observações Gerais
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Controle dos Riscos
Equipamento de Proteção Individual Sugerido
Avental de PVC
Capacete Classe A
Capacete Classe B
Capacete Classe C
Calçado com biqueira em PVC
Calçado com biqueira em composite
Calçado térmico
Calçado para eletricista
Cinturão de segurança com dispositivo trava-queda
Cinturão de segurança com talabarte
Luva nitrílica
Luva de malha de aço
Luva para eletricista
Luva anticorte
Máscara PFF2
Máscara PFF2 semifacial
Máscara PFF2 com filtros
Meia térmica
Óculos de proteção
Óculos Ultravioleta
Protetor auditivo de inserção
Protetor auditivo circum-auricular
Protetor auditivo semiauricular
Outros
Medidas de Proteção Coletiva e Treinamentos Sugeridos
*
Atendimento ao item 5.4.13, NR 5 (Nomeado)
Curso de prevenção de acidentes para membros da CIPA
Implantação NR 1 – Ordem de Serviço
Palestra de Ergonomia
Sinalização com placas informando o risco e a medida de controle
Treinamento de NR 6
Treinamento de NR 10
Treinamento de NR 12
Treinamento de NR 20
Treinamento de NR 23
Treinamento de NR 26
Treinamento de NR 33
Treinamento de NR 35
Treinamento de percepção e prevenção de acidentes
Treinamento de Direção Defensiva
Outros
Início da CIPA/Nomeado
Término da CIPA/Nomeado
Equipamento de Proteção Individual Existente
Medidas de Proteção Coletiva e Treinamentos Existentes
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Responsável Técnico
Nome
*
Título Profissional
*
Técnico de Segurança do Trabalho
Engenheiro de Segurança do Trabalho
Outros
Registro Profissional
*
Data da Avaliação
*
-
Dia
-
Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Hora Minutos
Assinatura
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