AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO ANESTESISTA
PACIENTE*
Insira o nome do(a) pacienteInsira o sobrenome do(a) paciente
IDADE*
Insira a idade do(a) paciente
SEXO*
TELEFONE*
Insira o telefone do(a) paciente
PROCEDIMENTO PROPOSTO*
Descreva o procedimento cirúrgico a que o(a) paciente será submetido(a)
ANAMNESE
MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO*
Relacione os medicamentos que o (a) paciente usa
COMORBIDADES*
Relacione as comorbidades que o (a) paciente possui
IAM / AVC PRÉVIO*
PRECORDIALGIA / DISPNÉIA AOS ESFORÇOS?*
PRATICA ATIVIDADE FÍSICA REGULARMENTE?*
CF > 4 METS?*
SIMNÃO
ALERGIAS?*
CIRURGIAS PRÉVIAS*
INTERCORRÊNCIAS ANESTÉSICAS*
HISTÓRICO FAMILIAR DE HIPERTERMIA MALIGNA*
TABAGISMO*
ETILISMO / DROGAS*
ALTERAÇÕES DO SANGRAMENTO*
ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA*
DRGE OU ASMA*
DUM
DiaMêsAno
1
EXAME FÍSICO
ALTURA (m)*
PESO (kg)*
IMC*
ESTADO GERAL*
PELE / MUCOSAS*
AUSCULTA CARDÍACA*
AUSCULTA CAROTÍDEA*
AUSCULTA PULMONAR*
FC*
PA*
MALLAMPATI*
DISTÂNCIA INTERINCISIVOS (cm)*
TESTE DA MORDIDA DO LÁBIO SUPERIOR (CLASSE)*
PRÓTESE DENTÁRIA MÓVEL*
MOBILIDADE CERVICAL > 40 cm*
CIRCUNFERÊNCIA CERVICAL > 40 cm*
OBSERVAÇÕES ADICIONAIS*
EXAMES COMPLEMENTARES
Ht (%)*
Hb (g/dL)*
Plaquetas /mm³*
TAP*
KPTT*
INR*
Na*
K*
GLICEMIA*
HbA1c (%)*
URÉIA*
CREATININA*
ECG*
Rx TÓRAX*
AVALIAÇÃO DO CARDIOLOGISTA*
OUTROS*
ANÁLISE E CONDUTA
ESTADO FÍSICO ASA*
EXAMES OU AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA PENDENTES*
LIBERAÇÃO PELO ANESTESIOLOGISTA*
ORIENTAÇÃO SOBRE MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO*
TÉCNICA ANESTÉSICA PROPOSTA / PROVÁVEL*
EXPLICAÇÕES AO PACIENTE SOBRE BENEFÍCIOS E RISCOS / ESCLARECIMENTO DE DÚVIDAS / ORIENTAÇÃO SOBRE JEJUM >= 8 HORAS*
TCLE ASSINADO*
DATA DA AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA*
DiaMêsAno
Data
Hora Minutos
ASSINATURA DO ANESTESISTA
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