• Modelo de Processo de Pré-Aprovação Médica

  • Format: (000) 000-0000.

  • Informações do paciente

    Deve ser completamente preenchido para manter a proteção HIPAA
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informações do plano de saúde

  • Informações do médico

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  • Medicação / Medicação e informações de alta

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  • Forneça sintomas, resultados laboratoriais com datas e/ou justificativa para terapia inicial ou em andamento ou aumento de dose e se o paciente tiver alguma contra-indicação para o medicamento de preferência do plano de saúde/seguradora. Os resultados do laboratório com datas devem ser fornecidos, se necessário, para estabelecer o diagnóstico ou avaliar a resposta. Forneça quaisquer informações clínicas adicionais ou comentários pertinentes a esta solicitação de cobertura (por exemplo, formulário de nível exceções) ou exigido por leis estaduais e federais.

  • Atestado

  • Atesto que as informações fornecidas são verdadeiras e precisas. Entendo que o Plano de Saúde, seguradora, Grupo Médico ou seus designados podem realizar uma auditoria de rotina e solicitar as informações médicas necessárias para verificar a veracidade das informações relatadas neste formulário.

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  • Aviso de confidencialidade: Os documentos que acompanham contêm informações confidenciais de saúde. Se você não for o destinatário pretendido, você é notificado de que qualquer divulgação, cópia, distribuição ou ação tomada com base no conteúdo desses documentos é estritamente proibida. Se você recebeu esta informação por engano, por favor notifique o remetente imediatamente (via fax de retorno) e providencie a devolução ou destruição destes documentos.

  • Uso exclusivo do plano:

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