FORMULIR ONLINE PPDB MA MUSLIMIN CELAK

Nomor Pendaftaran
Diisi panitia pada saat validasi data
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap*
Tulis nama lengkap sesuai ijazah SMP/MTs
Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuan
NISN
isi 10 digit angka NISN
NIK
isi 16 digit angka NIK (bisa dilihat di KK)
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*

tanggalbulantahun
Agama*

IslamNon Muslim
Alamat Rumah*
tulis alamat lengkap
No. Telp. / HP / WA
nomor yang bisa di hubungi
Apakah anda penerima kartu KPS/KIP/PIP?*

YaTidak
Nomor KPS/KIP/PIP
Tulis nomor salah satu nomor KPS/KIP/PIP yang dimiliki
Apakah anda layak mendapatkan BSM?*

YaTidak
Alasan layak mendapatkan BSM
Rencana Tinggal
Rencana Alat Transportasi
B. DATA ORANG TUA / WALI
Nama Ayah*
Sesuai KTP
Tahun Lahir Ayah
Pendidikan Ayah
Keadaan Ayah*

Masih HidupSudah Meninggal
Pekerjaan Ayah

PNSPetaniHonorerKaryawan SwastaBuruhWiraswastaTidak bekerjaDLL
Penghasilan Ayah
Pilih Rp 0,- jika keadaan ayah sudah meninggal
Alamat Ayah
sesuai KTP
Nama Ibu*
Tahun Lahir Ibu
Pendidikan Ibu
Keadaan Ibu*

Masih HidupSudah Meninggal
Pekerjaan Ibu

PNSIbu Rumah TanggaHonorerKaryawan SwastaBuruhTidak bekerja
Penghasilan Ibu
Pilih Rp 0,- jika keadaan ibu sudah meninggal
Alamat Ibu
C. DATA PERIODIK
Berat Badan (kg)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Tinggi Badan (cm)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah (KM)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)
Waktu tempuh ke sekolah (menit)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)
Anak ke ...
Jumlah Saudara Kandung (orang)
D. DATA AKADEMIK
Nama Sekolah Asal SMP/MTs*
Alamat Sekolah Asal
No. Peserta Ujian SMP/MTs
tulis nomor ujian dengan sparator "-"
No. Seri Ijazah SMP/MTs
kosongkan jika ijazah belum terbit
No. Seri Ijazah SMP/MTs
kosongkan jika SKHUN belum terbit
Tahun Kelulusan SMP/MTs
E. KELENGKAPAN PERSYARATAN
Berkas persyaratan yang dilampirkan

Asli SHUN / SKHUN SementaraFotocopy Ijazah/STTB dilegalisirFotocopy Raport Semester I s.d. VPas Photo 3 x 4 berwarna (berjilbab bagi Perempuan)Fotocopy KK dan KTP orang tua / wali
F. PILIHAN JURUSAN / PEMINATAN
Rekomendasi Guru BP/BK Sekolah Asal (SMP/MTs)
Pilihan Sendiri
Should be Empty: