DESCRIPTION DU GARDIEN
Prénom
*
Nom de famille
*
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
an
Date
Adresse
*
Adresse de la rue
Adresse de la rue (2ème ligne)
Ville
État/Région
Code Postal
Téléphone #1
*
Téléphone #2
Qui rejoint-on à ce numéro (vous, amis, etc)?
Courriel
exemple@exemple.com
Description de l'animal
Espèce
*
Chat
Chien
Nom
*
Photo du chat
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of
Race
*
Couleur
*
Signe distinctif
Sexe
*
Mâle
Femelle
Date de naissance
-
Jour
-
Mois
an
Date
# de micropuce
Votre animal est-il stérilisé? Veuillez en fournir la preuve pour obtenir le rabais.
Oui
Non
Preuve stérilisation du chat
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Nom
*
Photo du chien
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Race/Type
*
Couleur
*
Signe distinctif
Sexe
*
Mâle
Femelle
Date de naissance
-
Jour
-
Mois
an
Date
Poids
*
Le poids inscrit à la question précédente est en LBS ou en KG ?
*
LBS
KG
Sa provenance
*
Acheté d'un particulier
Animalerie
Cadeau
Donné par un ami
Éleveur
Errant/Trouvé
Portée
SPA/Refuge
Autre
Votre animal a-t-il une micropuce?
*
Oui
Non
# de micropuce
Votre animal est-il stérilisé? Pour le rabais, svp fournir la preuve.
*
Oui
Non
Preuve stérilisation chien
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Votre animal est-il vacciné contre la rage?
*
Oui
Non
Date de la dernière vaccination
-
Jour
-
Mois
an
Date
Votre animal a-t-il été déjà enregistré dans une autre municipalité?
*
Oui
Non
Si oui, inscrire les municipalités
Votre animal a-t-il déjà été évalué suite à un événement d'agressivité ?
*
Oui
Non
Si oui, quel est son statut ?
À faible risque
Potentiellement dangereux
Dangereux
Une municipalité a-t-elle émis une ordonnance (normes de garde) pour ce chien?
*
Oui
Non
Si oui, joindre la copie de l'ordonnance émise par la municipalité.
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