Образац за само-изјаву о коронавирусу
За здравље и безбедност наше заједнице, изјава о болести је обавезна. Побрини се да су информације које попуниш тачне и комплетне. Молимо те да потражиш тренутну медицинску помоћ уколико имаш било које COVID-19 знакове.
Пуно име
Име
Презиме
Идендитикациони број
Одељење
Да ли си путовао ван државе у току 2020?
Да
Не
Наведи места која си посетио
Држава, град
Датуми путовања
Време одласка и доласка, за вако путовање
Да ли си био у контакту са људима који су инфицирани, који сумљају у то, или којима је дијагностикован COVID-19?
Да
Не
Твој однос са људима и датм задњег контакта са њима
Молимо те наведи да ли имаш симптоме следећег
Да
Не
Температура
1
2
Кашаљ
3
4
Кратки дах
5
6
Константан бол у грудима
7
8
Да ли можеш да радиш од куће
Да
Не
Подаци које сам унео су тачни и потпуни.
Датум
-
Day
-
Month
Year
Датум
Потпис
Submit
Should be Empty: