Здравствена историја
Пуно име
*
Име
Презиме
Број телефона
*
Одабери сва стања која се односе на тебе или на твоје блиске рођаке:
*
Асма
Рак
Срчане болести
Дијабетес
Хипертензија
Психијатријски поремећај
Епилепсија
Одабери све симптоме које тренутно осетиш:
*
Бол у грудима
Респираторни
Срчане болести
Кардиоваскуларне болести
Хематологија
Лимфе
Неуролошки проблеми
Психијатријске проблеме
Гастроинтестинални проблеми
Генитоуринарни проблеми
Добијање на тежини
Губитак тежине
Мишићно-скелетни проблеми
Да ли тренутно узимаш неке лекове?
*
Да
Не
Да ли имаш неке медицинске алергије?
*
Да
Не
Нисам сигуран
Твој пол?
*
Мушки
Женски
Да ли користиш или си користио дуван?
*
Please Select
Да
Не
Да ли користиш или си користио забрањене дроге?
*
Please Select
Да
Не
Колико често конзумираш алкохол?
*
Дневно
Недељно
Месечно
Повремено
Никад
Пошаљи
Should be Empty: