Листа лекова

ИМЕ ОРДИНАЦИЈЕ

Адреса 11, Београд, Србијја
011 / 123 456 телефон
011 / 456 789 факс
ЛИСТА ЛЕКОВА
МОЛИМО ТЕ УПИШИ ТАЧНУ И ПРЕЦИЗНУ ЛИСТУ СВИХ ЛЕКОВА ПРИЛИКОМ СВАКЕ ПОСЕТЕ.
*Разумем да се доктори уздају у унете информације и да погрешно унешене информације могу довести до хоспитализације и смрти. Уписивањем свог имена испод стављам до знања да су све унете информације тачне и потпуне..
*Упиши своје име овде
ИмеСредње имеПрезиме
Пол пацијента
Датум рођења пацијента
DayMonthYear
Имејл пацијента

Confirmation EmailПотврда имејл адреса
Број телефона пацијента
Format: (000) 000-0000.
Лекови, алергије и алергијске реакције пацијената
Алергија на Полен/Прашину?
Алергије на лек?
Листа лекова које изазивају алергије и реакције на лека:
Име лека / Реакција0/300
Лекови пацијента
Побрини се да напишеш све лекове, све лекове без рецепта, дијабетске производе, дијететски суплементе и витамине
Молимо те излистај све лекове
Rows Име лека Доза Број доза у току дана Име доктора Датум почетка
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Информације о конзумирању дувана/алкохола/кофеина
Употреба дувана
Датум престанка пушења:
DayMonthYear
Date
Број цигара дневно
Употреба алкохола
Употреба кофеина
Данашњи датум
DayMonthYear
Date
Унесите безбедносни код испод
Should be Empty:

Одабери тему:

Rows	Име лека	Доза	Број доза у току дана	Име доктора	Датум почетка
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

ЛИСТА ЛЕКОВА

Лекови, алергије и алергијске реакције пацијената

Лекови пацијента

Информације о конзумирању дувана/алкохола/кофеина