Образац за самоизјаву о Коронавирусу
Због здравља и безбедности наше заједнице, објава болести је обавезна. Буди сигуран да су информације које нам дајеш тачне и комплетне. Одмах потражи медицинску помоћ ако имаш било који COVID-19 симптом.
Пуно име
Име
Презиме
Број личне карте
Одељење
Да ли си путовао у иностранство током 2020. године?
Да
Не
Име посећене области
Држава, Провинција, Град
Датуми путовања
Датуми доласка и повратка за свако подручје
Да ли си био у контакту са људима који су заражени, за које се сумња да су заражени или којима је дијагнозиран COVID-19?
Да
Не
Твој однос са тим људима и датум последњег контакта са њима
Наведи да ли си имао или тренутно имаш следеће симптоме
Rows
Да
Не
Температура
1
2
Кашаљ
3
4
Кратак Даџ
5
6
Сталан Бол у Грудима
7
8
Јел можеш да радиш од куће?
Да
Не
Потврћујем да су подаци које сам дао тачни и комплетни.
Датум
-
Month
-
Day
Year
Датум
Потпис
Пошаљи
Should be Empty: