COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

COVID-19 СКРИНИНГ УПИТНИК
Као одговор на недавну епидемију коронавируса (COVID-19) и повишење статуса упозорења на пандемију од стране Светске здравствене организације (СЗО), Дечја стоматолошка нега предузима мере предострожности како би смањила ширење вируса. Сви законски старатељи и пацијенти морају имати попуњен образац за преглед.

Прегледај следеће критеријуме скрининга:

Rows	Да	Не
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) имао позитиван тест на COVID-19?	1	2
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) тестиран на COVID-19 и чека резултате?	3	4
Да ли пацијент или неко из породице (домаћинства) има неки од следећих респираторних симптома? Температура, Упаљено Грло, Кашаљ, Отежано дисање?	5	6
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) недавно изгубио чуло мириса и укуса?	7	8
Да ли пацијент или неко из породице (домаћинства) има стомачне тегобе? Пролив? Мучнина?	9	10
Чак и ако тренутно нема ниједан од горе наведених симптома, да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) имао било који од ових симптома у последњих 14 дана?	11	12
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) био у конакту са неким то је тестиран позитинво на COVID-19 у последњих 14 дана?	13	14
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) путовао ван Србије авионом, аутобусом, возом или бродом за крстарење у протеклих 14 дана?	15	16
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) путовао унутар Србије авионом, аутобусом или возом у протеклих 14 дана?	17	18

Ако је на било које од горе наведених питања одговор ДА, члан тима Дечје Стоматолошке Неге ће закаѕати нов стоматолошки тремин вашег детета. Молимо вас да се обратите лекару за даљи савет.
Ако не испуњавате горе наведене критеријуме, потпишите испод да сте добили ове информације.
ПРЕГЛЕДАО САМ ГОРЊЕ КРИТЕРИЈЕ. МОЈЕ ДЕТЕ И ЈА НЕМАМО ОПИСАНЕ СИМПТОМЕ. (Молимо наведите пуно име и датум рођења сваког детета присутног на данашњем прегледу.)
Име / имена пацијента / датум рођења:
Пуно име законског старатеља:
ИмеПрезиме
Веза са пацијентом
Потпис:
Clear
Датум:
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearДатум
Should be Empty: