Covid-19 (Коронавирус) Упутник

Да бисмо спречили ширење COVID-19 и смањили потенцијални ризик од изложености, спроводимо једноставан упитник за скрининг. Твоје учешће је важно да би нам помогао да предузмемо мере предострожности да заштитимо тебе и све у овој згради. Хвала на времену.

Датум

Пуно име

ИмеПрезиме

Адреса

Улица

Улица 2

Град Провинција

Поштански број

Број телефона

Позивни број Број телефона

Да ли си се вратио из неке од земаља наведених на Coronavirus вебсајту у последњих 30 дана? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html*

ДаНе

2. Да ли си био у блиском контакту са било ким ко је путовао у последњих 30 дана у неку од наведених земаља на Coronavirus вебсајту? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html*

ДаНе

3. Да ли си у последњих 30 дана имао блиски контакт са особом којој је дијагностикован COVID-19 или си о њој бринуо?*

ДаНе

4. Да ли си имао симптоме прехладе или грипа у последњих 30 дана (укључујући температуру, кашаљ, упалу грла, респираторне болести, отежано дисање)?*

ДаНе

5. Одабиром ДА у наставку, пристајем на мерење температуре и схватам да ћу, ако је температура буде већа од 37.2 ℃, морати да закажем нов тремин. Разумем да ће ако одаверем НЕ мој тремин буде отказан.*

Да, пристајем на мерење температуре.Не, не пристајем и разумем да ће мој термин бити отказан.

Због свачије сигурност, ако одговориш са "да" на било које од питања (осим бр. 5), контактираћеш нас да би заказао нов термин. Хвала вам на разумевању.

Потпис*