Образац Сагласности за Надоградњу Трепавица
Хвала вам што сте изабрали КСИЗ Салон Лепоте. Радујемо се дугој и дуготрајној комуникацији.
Пуно Име
Име
Презиме
Број Телефона
-
Area Code
Phone Number
Имејл
primer@primer.com
Адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Како сте чули за нас?
Веб сајт
Часопис
Веб претрага
Пријатељу
Other
Историја Болести| Провери да ли се било шта од следећег односи на тебе
Алергија на лепљиве завоје или медицинску траку
Алергија на хируршки лепак или лепак за нокте
Сезонске алергије
Алергија на глицерин
Болест или повреда очију
Блефаритис (упаљени капци)
Трајна шминка за очи
Подизање очију
Лекови који могу проузроковати привремени губитак косе
Велика операција у последњих 120 дана
Other
Да ли си раније радила надоградњу трепавица?
Да
Не
Ако је одговор НЕ да ли желиш да направимо пробни тест, који препоручујемо? (Имај на уму да пробни тест не гарантује да се нежељена реакција никада неће догодити)
Да
Не
Ако је одговор ДА где сте их стављали и која марка је коришћена?
Молимо те да се сложиш са условима и одредбама
Овим се слажем да се уради надоградња мојих природних трепавица и дајем сагласност за постављање и / или уклањање надоградње за трепавице од стране сертификованог стручњака.
Разумем и прихватам упутства за негу након надоградње и било које неочекиване околности које су се догодиле због непоштовања ових упутстава на сопствени ризик.
Разумем да у ретким приликама постоје ризици повезани са вештачким трепавицама. Даље разумем да се у ретким околностима може појавити иритација и нелагодност очију или коже.
Схватам да ћу због природног циклуса трепавица и хабања морати да одржавам своје надоградње третманима за поправљање, који се обично препоручују сваке 2 до 3 недеље.
Датум
-
Month
-
Day
Year
Датум
Потпис Клијента
Пуно Име Техничара
Име
Презиме
Потпис Техничара
Пошаљи
Should be Empty: