COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

Упитник за Скрининг на COVID-19
Као одговор на недавно избијање Коронавируса (COVID-19) и статуса повишеног упозорења на пандемију од стране Светске Здравствене Организације (СЗО), доктор Петар Петровић предузима мере предострожности како би смањио ширење вируса. Сви пацијенти морају имати попуњен образац за скрининг.

Прегледај следеће критеријуме скрининга:

Rows	Да	Не
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) имао позитиван тест на COVID-19?	1	2
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) тестиран на COVID-19 и чека ли резултате?	3	4
Да ли пацијент или неко из породице (домаћинства) има неки од следећих респираторних симптома? Температура, Упаљено Грло, Кашаљ, Кратак Дах?	5	6
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) недавно изгубио чуло мириса или укуса?	7	8
Да ли пацијент или било ко у породици (домаћинству) има боло које симптоме проблема са дигестивним трактом? Пролив? Мучнина?	9	10
Чак и ако тренутно нема ниједан од горе наведених симптома, да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) имао било који од ових симптома у последњих 14 дана?	11	12
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) био у контакту са неким ко је имао позитиван тест на COVID-19 у последњих 14 дана?	13	14
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) путовао ван Србије авионон, аутобусом, возом или бродом у протеклих 14 дана?	15	16
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) путовао унутар Србије авионом, аутобусом или возом у протеклих 14 дана?	17	18

Ако одговориш ДА на било које од горе наведених питања, твој термин ће бити поново заказан.
Ако не испуњаваш горе наведене критеријуме, потпиши се испод да би добио ове информације.
ПРЕГЛЕДАО САМ НАВЕДЕНЕ КРИТЕРИЈУМЕ И НЕМАМ СИМПТОМЕ КАКО СУ ОПИСАНИ.
Датум
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearДатум
Потпис
Clear
Should be Empty: