Образац Пријем на Саветовања
Пуно Име Пацијента
Име
Презиме
Адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Датум Рођења
-
Month
-
Day
Year
Датум
Имејл
primer@primer.com
Фиксни Телефон
-
Позивни број
Број телефона
Мобилини Телефон
-
Позивни број
Број телефона
Жељени Начин Комуникације
Имејл
Фиксни Телефон
Мобилини Телефон
Број Социјалног Осигурања
Брачно стање
Please Select
Неожењен-а
Ожењен-а
Разведен-а
Удовац / Удовица
Радни однос
Please Select
Запослен-а
Незапослен-а
Инвалид
Пензионисан-а
Студент
Пружалац Примарне Здравствене Заштите
Пуно Име Препоручиоца
Име
Презиме
Контакт за Хитне Случајеве
Пуно Име
Име
Презиме
Адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Број Телефона
-
Позивни број
Број телефона
Однос
Информације о осигурању
Пуно Име Издаваоца
Име
Презиме
Број Телефона Издаваоца
-
Позивни број
Број телефона
Пуно Име Претплатника
Име
Презиме
Датум Рођења Претплатника
-
Month
-
Day
Year
Датум
Однос Претплатника и Пацијента
Број Групе
Број Полисе
Историја Болести
Означите све на које се односи
Ниједно
Алергије
Анемија
Ангина
Анксиозност
Артритис
Астма
Атријална фибрилација
Бенигна простатика
Хипертрофија
Угрушци крви
Рак
Цереброваскуларна несрећа
Кронарна болест артерија
ХОБП (емфизем)
Кронова болест
Депресија
Дијабетес
Болест жучне кесе
ГЕРД (рефлукс)
Хепатитис Ц
Хиперлипидемија
Хипертензија
Раздражљива болест црева
Обољење јетре
Мигренске главобоље
Инфаркт миокарда
Остеоартритис
Остеопороза
Пептички улкус болест
Бубрежне болести
Одузимање поремећај
Болести штитасте жлезде
Other
Да ли пушиш?
Не
Дневно
Недељно
Мање
Престао сам
Да ли користиш алкохол?
Не
Дневно
Недељно
Мање
Престао сам
Употреба кофеина?
Не
Дневно
Недељно
Мање
Престао сам
Да ли си осуђиван због оптужби за дроге?
Да
Не
Опиши околности
Да ли тренутно узимаш лекове на рецепт?
Да
Не
Пуно име лекара који прописују лекове
Име
Презиме
Број телефона лекара који прописују лекове
-
Позивни број
Број телефона
Да ли сте имао операцију у последњих 5 година?
Да
Не
Наведи које:
Породична историја
Усвојен
Алкохолизам
Алергије
Астма
Болест крви од артритиса
Срчане болести
Рак
Мождани удар
Депресија
Заостајање у развоју
Дијабетес
Екцем
Оштећење слуха
Хиперлипидемија (висок холестерол)
Хипертензија (висок крвни притисак)
Раздражљива болест црева
Неспособност учења
Менталне болести
Туберкулоза
Гојазност
Остеоартритис
Остеопороза
ПВД
Бубрежне болести
Other
Психичка Историја Болести
Зашто тражиш лечење?
Шта очекујеш од овог саветовања?
Да ли си раније посећивао саветника, психолога, психијатра или другог стручњака за психичко здравље?
Да
Не
Пуно име терапеута
Име
Презиме
Разлог тражења помоћи
Колико просечно спаваш?
Опишите сва друга искуства са којима си имао проблема
Додатни коментари или недоумице
*Твој потпис повржује на то да су горе наведени подаци истинити.
Датум
-
Month
-
Day
Year
Датум
Потпис
Пошаљи
Should be Empty: