Образац за Процену Неге
Информације о Пацијенту
Пуно Име
Име
Презиме
Старост
Датум Рођења
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Пол
Број Телефона
-
Позивни број
Број телефона
Имејл
primer@primer.com
Адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Брачно стање
Please Select
Самац
Ожењен
Разведен
Удовац
Занимање
Ниво Образовања
Назад
Даље
Медицински Подаци
Главна Жалба
Медицинска Дијагноза
Витални Знакови
Rows
Температура(C)
Притисак (mmHg)
Пулс (откуцаја у минути)
Брзина дисања (удисаја у минути)
Витални Знакови
Висина (цм)
Тежина (кг)
Алергије
Храна
Околина
Лекови
Нису познате алергије
Тренутни лекови (било који лекови, укључујући суплементе)
Здравствени проблеми / стања
Прошла Историја Болести
Претходна хоспитализација (навести разлог и начин лечења)
Породична Историја Болести
Астма
Кардиоваскуларне болести
Шећерна болест
Хипертензија
Туберкулоза
Other
Назад
Даље
Преглед Система
Rows
Нормално
Није нормално
Примедбе
Сензорни (очи, уши, нос, грло)
1
2
Мишићно-скелетни (покретљивост)
3
4
Интегументарно (осип, иритација, бледа)
5
6
Неуроваскуларни (боја, напади, сензација)
7
8
Циркулаторни (кожа, едеми)
9
10
Респираторни (кратак дах)
11
12
Стоматолошке протезе
13
14
Психосоцијалне (халуцинације, заблуде)
15
16
Прехрана (дијета, промена тежине, гутање)
17
18
Елиминација (затвор, инконтиненција)
19
20
Регистровано име медицинске сестре
Име
Презиме
Датум Потписа
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Потпис регистроване медицинске сестре
Пошаљи
Should be Empty: