• Образац Пријема за Социјалне Раднике

    Образац Пријема за Социјалне Раднике

    Све информације дате у наставку су поверљиве и неће се делити са било којом другом страном.

  • Личне Информације

  •  -
  •  -
  • Жељени начин контакта*

  • Здравствене информације

  • Да ли имаш поремећај спавања?

  • Да ли имаш поремећај у исхрани?

  • Колико сати вежбаш недељно?
  • Колико цигарета или других дуванских производа користиш свакодневно?
  • У ком опсегу користиш алкохол на месечном нивоу?
  • Колико често употребљаваш рекреативне дроге?
  • Да ли си икада искусио нешто од следећег?
  • Has anyone in your family experienced any of the following?

  • Разне Информације

  • Које су твоје предности?
  • Које су твоје мане?

  • Одобравање

  • - Овиме схватам да су моји лични подаци наведени горе предмет откривања у правне сврхе и овлашћујем одређену установу да прикупи све потребне детаље за моју пријаву како би се осигурала безбедност обе стране.

    - Признајем право да ограничим начин на који се моји лични подаци користе и откривају ако пријавим праксу.

  • Датум*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Потпис*
  • Should be Empty: