COVID-19 Скрининг Образац
Пуно Име
*
Име
Презиме
Адреса
*
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Примаран број телефона
*
-
Позивни број
Број телефона
Алтернативан број телефона
-
Позивни број
Број телефона
Имејл
primer@primer.com
Закон те обавезује да не ова питања одговориш искрено. Одговор ДА те не искључује из лечења. Одговори ДА или НЕ на свако од следећих питања:
*
Rows
ДА
НЕ
Да ли имаш температуру изнад нормалне?
1
2
Да ли си имао отежано дисање или проблеме са дисањем?
3
4
Да ли имаш сув кашаљ?
5
6
Да ли ти цури нос?
7
8
Да ли си недавно изгубио или имаш смањењо чуло мириса?
9
10
Да ли те боли грло?
11
12
Да ли си био у контакту са неким ко је имао позитиван тест на COVID-19?
13
14
Да ли си тестиран на COVID-19?
15
16
Да ли си тестиран на COVID-19 и чекаш резултате?
17
18
Да ли си путовао ван државе авионом, аутомобилом, аутобусом, возом или бродом у протеклих 14 дана?
19
20
Да ли си путовао унутар државе авионом, аутомобилом, аутобусом, возом или бродом у протеклих 14 дана?
21
22
Да ли имаш ослабљен имунолошки систем?
23
24
Да ли се тренутно подвргнут лечењу од рака, попут хемотерапије или терапије зрачењем?
25
26
Да ли ужимаш стероиде под било којим условима? Примери уобичајених стероида су кортизон, преднизон, метилпреднизон. Ако ниси сигурни, обратите се свом лекару или нашој канцеларији. Одговори ДА ако ниси сигуран.
27
28
Да ли имаш аутоимуну болест као што је лупус, реуматоидни артритис, мултипла склероза или псоријаза?
29
30
Да ли имаш дијабетес?
31
32
Ако је одговор да, да ли мораш да узимаш ињекције инсулина?
33
34
Да ли имаш астму или ХОБП?
35
36
Објасни одговоре са ДА у пољу испод:
Потпис: Уписујући своје име потврђујеш да су твоји одговори истинити и тачни по твом најбољем знању:
*
Пошаљи анкету
Should be Empty: