У горенаведеним питањима, потврђујем да сам разумео наведене информације и уз пуно знање и сагласност прихватам ризике који могу настати при овом захвату.
Схватам потребу за употребом анестезије, објашњене су ми њене варијације и њени ефекти и овим дајем сагласност за употребу поменуте анестезије.