COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

COVID-19 Скрининг Упитник
Као одговор на недавно избијање Коронавируса (COVID-19) и повишење статуса упозорења на пандемију од стране Светске здравствене организације (СЗО), Дечја стоматолошка нега предузима мере предострожности како би смањила ширење вируса. Сви законски старатељи и пацијенти морају имати попуњен образац за преглед.

Прегледај следеће критеријуме скрининга:

Rows	Да	Не
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) имао позитиван тест на COVID-19?	1	2
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) тестиран на COVID-19 и чека ли резултате?	3	4
Да ли пацијент или неко из породице (домаћинства) има неки од следећих респираторних симптома? Температура, упаљено грло, кашаљ, отежано дисање?	5	6
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) недавно изгубио чуло мириса или укуса?	7	8
Да ли пацијент или било ко у породици (домаћинству) има симптоме дигестивног тракта? Пролив? Мучнина?	9	10
Чак и ако тренутно нема ниједан од горе наведених симптома, да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) искусио било који од ових симптома у последњих 14 дана?	11	12
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) био у контакту са неким ко је имао позитиван тест на COVID-19 у последњих 14 дана?	13	14
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) путовао ван Србије авионом, аутобусом, аутомобилом, возом или бродом у протеклих 14 дана?	15	16
Да ли је пацијент или неко из породице (домаћинства) путовао унутар Србије авионом, аутобусом, аутомобилом, возом или бродом у протеклих 14 дана?	17	18

Ако одговориш ДА на било које од горенаведених питања, члан тима Дечје стоматолошке заштите заказаће нов стоматолошки преглед тбог детета (деце). Обрати се лекару за даљи савет.
Ако не испуњаваш горе наведене критеријуме, потпиши се испод да би добио ове информације.
ПРЕГЛЕДАО САМ ГОРЊЕ КРИТЕРИЈЕ. МОЈЕ ДЕТЕ (ДЕЦА) И НЕМАМ СИМПТОМЕ КАКО СУ ОПИСАНИ. (Молимо наведи пуно име и датум рођења сваког детета присутног на данашњем термину.)
Пуно име пацијента и датум рођења
Пуно имезаконског старатеља:
ИмеПрезиме
Однос са пацијентом
Потпис:
Clear
Датум:
MonthDayYear
Датум
Should be Empty: