Образац за Пријем на Масажу
Попуни и пошаљи овај образац ујутру за СВАКИ термин.
Образац за Пријем на Масажу
Ради безбености свих нас, попуни ово 24 сата пре масаже - по могућности ујутро (за сваку масажу до даљег). Буди сигуран да су подаци које дајеш искрени, тачни и потпуни. Одмах потражи медицинску помоћ ако имаш било који од озбиљних COVID-19 симптома.
Пуно име
*
Име
Презиме
Број телефона
*
-
Позивни број
Број телефона
Слажем се са следећим:
Тврдим да мени и члановима мог домаћинства, није дијагностикован COVID-19 у последњих 30 дана.
Потврђујем да ни ја, а ни чланови мог домаћинства, у последњих 30 дана нисмо свесно били у контакту са неким коме је дијагностикован COVID-19.
У протеклих 14 дана сам имао...
Rows
Да
Не
Температуру преко 38℃
1
2
Необјашњиве болове у телу
3
4
Кашљање
5
6
Упаљено грло
7
8
Кратак дах
9
10
Језа са или без болова у телу
11
12
Недавни губитак чула мириса или укуса
13
14
Необјашњиве чиреве на табанима
15
16
Необичан замор
17
18
Цурење носа без алергија
19
20
Информисана сагласност због продуженог излагања
*
Разумем да блиски контакт са људима повећава ризик од COVID-19 инфекције. Потписујући овај образац, потврђујем да сам свестан ризика и дајем сагласност за масажу.
Потпис
*
Пошаљи
Should be Empty: