Образац за Регистрацију и Сагласност за Тестирање на COVID-19
Пуно име
*
Име
Презиме
Датум рођења
*
-
Month
-
Day
Year
Пол
*
Мушки
Женски
Број телефона
*
-
Позивни број
Број телефона
Имејл
*
primer@primer.com
Адреса
*
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Примарно осигурање
Назив одређеног плана
Број полисе
Број групе
Да ли имаш неко од следећих хроничних здравствених стања? (Означи све што одговара)
Рак
Обољење бубрега
ХОБП
Дисфункција имуног система
Конгестивна срчана инсуфицијенција
Коронарна артеријска болест
Стање срчаног мишића (кардиомиопатија)
Гојазност (БМИ> 30)
Болест српастих ћелија
Дијабетес мелитус типа 1 или типа 2
Да ли имаш још неко хронично здравствено стање (поред горе наведених)?
*
Да
Не
Наведи сва хронична здравствена стања која имаш
Да ли си алегичан на лекове?
*
Да
Не
Наведи све лекове на које си алергичан
Да ли тренутно узимаш неке лекове?
*
Да
Не
Наведи све лекове и суплементе које редовно узимаш
Да ли тренутно пушиш или користиш дуванске производе?
*
Да
Не
Да ли си у предходних 14 дана имао? (Означите све што одговара)
*
Температура
Језа
Кашаљ
Кратак дах или отежано дисање
Умор
Болове мишића или тела
Главобоља
Губитак чула укуса или мириса
Упаљено грло
Зачепљење или цурење из носа
Мучнина или повраћање
Пролив
НЕМА СИМПТОМА
Да ли си у протеклих 14 дана имао блиски контакт (мање од 2 метра у трајању од 15 минута или више) са: (Означите све што одговара)
Особом која има COVID-19 симптоме (горе наведене) која има позитиван тест ИЛИ је добила дијагнозу засновану на клиничким симптомима
Особом која је имала позитиван тест на COVID-19, али није имала симптоме
Потпис
*
Clear
Пошаљи
Should be Empty: