Образац за Пријем Пацијента са Сумњом на Коронавирус
Личне информације
Пуно име
Име
Презиме
Датум рођења
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Пол
Мушки
Женски
Број личне карте
Број телефона
Format: (000) 000-0000.
Имејл
primer@primer.com
Адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Контакт за хитне случајеве
Здравље и историја болести
Означи све што се односи
Анемија
Астма
Артритис
Рак
Гихт
Дијабетес
Напади епилепсије
Болест срца
Инфаркт
Реуматске грознице
Висок крвни притисак
Пробавни проблеми
Улцеративни колитис
Хепатитис
Обољење бубрега
Обољење јетре
Проблеми са штитном жлездом
Туберкулоза
Венерична болест
Неуролошки поремећаји
Болест крви
Плућна болест (хронична опструктивна плућна болест)
Друго
Наведи све алергије
Наведи лекове које тренутно користиш
Наведи све операције и датуме сваке од њих
Упиши породичну историју болести
Да ли пушиш
Не
0-1 кутија/дан
1-2 кутије/дан
2+ кутије/дан
Да ли постоји ризик од трудноће?
Да
Не
COVID-19 Упитник
Наведи историју путовања за последњих месец дана
Ако си путовао у последњих месец дана, наведи људе са којима си био у контакту
Пуно име / Старост / Контакт информације
Наведи све особе које си посетио у страним земљама у последњих месец дана
Please list out your household
Означи потојеће симптоме
Висока температура
Кашаљ
Тешкоће у дисању
Стални бол или притисак у грудима
Болови у телу
Зачепљење носа
Цурење из носа
Упаљено грло
Пролив
Друго
Мере
Овај део ће попунити здравствени радник
Запажања и даље мере које треба предузети
Пуно име здравственог радника
Име
Презиме
Датум
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Сати Минути
Потпис
Пошаљи
Should be Empty: