• Информације о пацијенту

  • Format: (000) 000-0000.
  • Датум рођења*
     / /

  • Информације о возилу

  • Скрининг пацијента

  • Да ли имаш болест срца, плућа, бубрега, дијабетес, астму или било какве аутоимуне поремећаје?*
  • Да ли имаш температуру или си се недавно (14-21 дан) осећао лоше?*
  • Да ли си имао отежано дисање или проблеме са дисањем?*
  • Да ли кашљеш?*
  • Да ли ти цури нос?*
  • Да ли те боли грло?*
  • Да ли имао симптоме сличне грипу, попут тегоба дигестивног тракта, главобоље или умора?*
  • Да ли си недавно узгубио чуло укуса или мириса?*
  • Да ли си био у контакту са неким ко је имао позитиван тест на COVID-19?*
  • Ако да, ког датума си последњи пут био у контакту са том особом?
     / /
  • Да ли си путовао било где авионом, аутобусом или возом у протеклих 14 дана?*
  • Да ли си тестиран на COVID-19?*
  • Ако је одговор да, којег датум си тестиран?*
     / /
  • Да ли си имао позитиван тест на COVID-19?*
  • Када си добио резултате (било негативне или позитивне)?*
     / /
  • Којег датум су се појавили симптоми?*
     / /
  • Да ли си прележао COVID-19?*
  • Да ли си тестиран 24 и 48 сати након нестанка симптома?*
  • Ког датума си прележао COVID-19?*
     / /
  • Clear
  • Should be Empty: