Образац Историје Болести COVID-19

Пуно име*

ИмеПрезиме

Број телефона*

Позивни број Број телефона

Означи стања која се односе на тебе или било ког члана уже породице:*

Означи симптоме које тренутно имаш:*

у неколико речи објасни своје тренутно здравствено стање:

Да ли тренутно узимаш неке лекове?*

НеДа (унеси које испод)Other

Датум

Да ли имаш алергију на лекове?*

ДаНеНисам сигуран

Пол*

МушкиЖенски

Да ли пушиш или си пре пушио?*

Да ли користиш или си користио илегалне дроге?*

Колико често конзумираш алкохол?*

Адреса

Улица

Улица 2

Град Провинција

Поштански број

Генерално здравствено стање:

Историја Болести