COVID-19 Сагласност за Третман Лица

COVID-19 Сагласност за Третман Лица

Овој образац тражи информације од пацијената које треба размотрити пре него што се почне са третманом лица због Коронавируса (COVID-19).
Пуно име

ИмеПрезиме
Датум рођења

MonthDayYear
Имејл
primer@primer.com
Број телефона
Унеси важећи број телефона.
Адреса

Улица

Улица 2

Град Провинција

Поштански број
Слаб имуни систем може те довести у већи ризик од заразе Коронавирусом. Одабери постојећа здравтвена стања.

ДијабетесАстмаЛечење од ракаЕпилепсијаБолест срцаХепатитисБолести штитне жлездеВисок крвни притисакЕндокрини поремећајДруго
Обелодани било какве индикације да си био изложен Коронавирусу или да си имао знакове или симптоме повезане са Коронавирусом.
Да ли си позитивно тестиран на COVID-19?

ДаНе
Да ли си тестиран на COVID-19 и чекаш резултате?

ДаНе
Да ли си био у контакту са неким ко је имао позитиван тест на COVID-19?

ДаНе
Да ли си путовао у иностранство авионом у протеклих 14 дана?

ДаНе
Означи знакове или симптоме које тренутно имаш или си имао у последњих 15 дана.

ТемператураКратак дахСуви кашаљЦурење из носаГубитак чула мирисаУпаљено грло
Даљи коментари
Потпуно разумем и признајем горе наведене информације, ризике и упозорења у вези са угроженим имунолошким системом и обелоданио сам било каква стања у мојој здравственој историји која могу резултирати компромитованим имунолошким системом. Потписивањем овог документа признајем да су одговори које сам дао горе истинити и тачни.
Датум

MonthDayYear
Датум
Потпис

Clear
Should be Empty: