Скрининг Образац за тријажу
Обавезно је попунити овај образац пре заказивања термина. Искрено одговорите на сва питања.
Пуно име
*
Име
Презиме
Пол
*
Мушки
Женски
Старост
*
Адреса
*
Улица
Град
Занимање
*
Контакт број
*
Телесна температура (у Целзијусима)
Измери температуру и овде унесе резултат
1. Да ли си у протеклих 14 дана ти или било који члан твог домаћинства путовао у било која подручја са познатим случајевима COVID-19?
*
Да
Не
1.1 АКО ДА: Наведи тачну локацију
АКО НЕ: Прескочи питање
2. Да ли си у протеклих 14 дана ти или било који члан твог домаћинства имали било какав контакт са било којим COVID-19 пацијентом?
*
Да
Не
3. Да ли си ти или било који члан домаћинства у прошлости били изложени било којем биолошком материјалу COVID-19 (нпр. Пљувачки)?
*
Да
Не
4. Да ли си имао температуру у последњих 14 дана?
*
Да
Не
5. Да ли си имао симптоме у последњих 14 дана, као што су:
*
Rows
Да
Не
Кашаљ
1
2
Мучнина
3
4
Пролив
5
6
Губитак чула укуса
7
8
Отежано дисање
9
10
Болове у телу
11
12
Губитак чула мириса
13
14
Температуру
15
16
6. Хитна стоматолошка питања у последњих 14 дана, као што су:
*
Rows
Да
Не
Неконтролисани зубни / орални бол
17
18
Оток
19
20
Крварење
21
22
Инфекција
23
24
Повреда
25
26
7. Да ли си тестиран на COVID-19?
*
Да
Не
7.1 АКО ДА: Датум последњег теста?
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
АКО НЕ: Прескочи питање
7.2 АКО ДА: Која је врста теста је коришћена?
АКО НЕ: Прескочи питање
7.3 АКО ДА: Који је резултат теста?
Please Select
Позитиван
Негативан
Још није утврђено
АКО НЕ: Прескочи питање
ИНФОРМИСАНИ ПРИСТАНАК
*
Rows
Да
Не
Дајем сагласност да се стоматолошки третман уради мени или мом детету у ово време пандемије изазване болешћу COVID-19
27
28
Свестан сам да се вирус може преносити контактом кроз површине и да може бити инфективан 5 до 72 сата. Свестан сам да је немогуће идентификовати ко је сумњив или позитиван на COVID-19. Због тога су могућности лечења ограничене на хитну негу ради заштите мене, других пацијената и стоматолошког особља.
29
30
Схватам да се стоматолошка оринација придржава најстрожих протокола за контролу инфекције због моје заштите и пристајем да покријем накнаде које то подразумева.
31
32
Потпуно разумем ризик да због природе вируса једноставним напуштањем дома, путовањем у стоматолошку ординацију, стоматолошким поступцима, па чак и једноставним боравком у стоматолошкој ординацији постоји шанса за заразу вирусом. Уколико се заразим, слажем се да нећу сматрати стоматолошку ординацију одговорном.
33
34
Такође дајем сагласност да ће се у складу са правилима кризног штаба открити мој идентитет ради могућег тражења контакта и сигурности заједнице.
35
36
За добробит целе заједнице, ИСТИНИТО одговарам на упитник и у потпуности разумем образац информисане сагласности:
Please sign your signature here
Након слања обрасца, појавиће се линк за заказивање термина.
Хвала!
Пошаљи
Should be Empty: