Образац
Пуно име
*
Име
Презиме
Датум
*
-
Month
-
Day
Year
Датум
Разумем да нови Коронавирус узрокује болест познату као COVID-19. Разумем да нови Коронавирус има дуг период инкубације током којег носиоци вируса можда немају симптоме, али су и даље заразни.
*
Please Select
ДА
НЕ
Потврђујем да се НЕ јављам ни са једним од следећих симптома COVID-19 које је идентификовао кризни штаб: Температура (виша од 38 степени Целзијуса), нов кашаљ или регресија хроничног кашља, упаљено грло које није повезано са већ постојећим стањем, цурење из носа, отежано дисање, губитак чула укуса или мириса, симптоми слични грипу као што су мучнина, повраћање или дијареја.
*
Please Select
ДА
НЕ
Потврђујем да АКО се налазим у категорији високог ризика, укључујући: дијабетес, кардиоваскуларне болести, хипертензију, плућне болести, умерену или тешку астму, имунолошки поремећај, малигни тумор или сам старији од 65 година, да сам о ризицима сам разговарао са својим терапеутом и слажем се да наставим са лечењем.
*
Please Select
ДА
НЕ
Потврђујем да НИСАМ тренутно позитиван на Коронавирус.
*
Please Select
ДА
НЕ
Потврђујем да тренутно НЕ чекам резултате лабораторијског теста на Коронавирус.
*
Please Select
ДА
НЕ
Потврђујем да се у протеклих 14 дана нисам вратио из иностранства.
*
Please Select
ДА
НЕ
Потврђујем да НИСАМ био у блиском контакту са неким ко је имао позитиван тест на Коронавирус или са неким од кога је здравствена служба тражила да се самоизолује у последњих 10 дана.
*
Please Select
ДА
НЕ
Потврђујем да ли су подаци које сам навео на овом обрасцу за сагласност истинити и тачни. Свесно и вољно пристајем на лечење у овом тренутку.
*
Please Select
ДА
НЕ
Потпис
*
Пошаљи
Should be Empty: