COVID-19 Образац Сагласности за Лечење

Образац
Пуно име
ИмеПрезиме
Датум
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearДатум
Разумем да нови Коронавирус узрокује болест познату као COVID-19. Разумем да нови Коронавирус има дуг период инкубације током којег носиоци вируса можда немају симптоме, али су и даље заразни.
Потврђујем да се НЕ јављам ни са једним од следећих симптома COVID-19 које је идентификовао кризни штаб: Температура (виша од 38 степени Целзијуса), нов кашаљ или регресија хроничног кашља, упаљено грло које није повезано са већ постојећим стањем, цурење из носа, отежано дисање, губитак чула укуса или мириса, симптоми слични грипу као што су мучнина, повраћање или дијареја.
Потврђујем да АКО се налазим у категорији високог ризика, укључујући: дијабетес, кардиоваскуларне болести, хипертензију, плућне болести, умерену или тешку астму, имунолошки поремећај, малигни тумор или сам старији од 65 година, да сам о ризицима сам разговарао са својим терапеутом и слажем се да наставим са лечењем.
Потврђујем да НИСАМ тренутно позитиван на Коронавирус.
Потврђујем да тренутно НЕ чекам резултате лабораторијског теста на Коронавирус.
Потврђујем да се у протеклих 14 дана нисам вратио из иностранства.
Потврђујем да НИСАМ био у блиском контакту са неким ко је имао позитиван тест на Коронавирус или са неким од кога је здравствена служба тражила да се самоизолује у последњих 10 дана.
Потврђујем да ли су подаци које сам навео на овом обрасцу за сагласност истинити и тачни. Свесно и вољно пристајем на лечење у овом тренутку.
Потпис
Clear
Should be Empty: