• Информације о пацијенту

  • Format: (000) 000-0000.
  • Датум рођења*
     / /

  • Скрининг пацијента

  • Да ли имаш болести срца, плућа, бубрега, дијабетес, астму или било какве аутоимуне поремећаје?*
  • Да ли имаш неки од следећих симптома?*

  • Да ли имао температуру или си се недавно (14-21 дан) осећао лоше или грозничаво?*
  • Да ли си имао отежано дисање или проблеме са дисањем?
  • Да ли кашљеш?
  • Да ли ти цури нос?
  • Да ли те боли грло?
  • Да ли тренутно имаш проблеме дигестивног тракта? Да ли имаш симптоме сличне грипу? (Изабери све што имаш)*

  • Да ли имаш симптоме сличне грипу, попут проблема са дигестивним трактом, главобољу или умор?
  • Да ли си недавно изгубио чуло укуса или мириса?*
  • Да ли си био у контакту са неким ко је имао позитиван тест на COVID-19?*
  • Ако да, ког датума си последњи пут био у контакту са особом која је имала позитиван тест?
     / /
  • Да ли си било где путовао авионом, аутобусом или возом у протеклих 14 дана?*
  • Да ли си тестиран на COVID-19?*
  • Ако је одговор да, ког датум си тестиран?*
     / /
  • Да ли је тест на COVID-19 био позитиван?*
  • Када си добио резултате (било негативне или позитивне)?*
     / /
  • Ког датума су се појавили симптоми?*
     / /
  • Да ли си прележао COVID-19?*
  • Да ли си тестиран 24 и 48 сати након нестанка симптома?*
  • Ког датума си прележао COVID-19?*
     / /
  • Clear
  • Should be Empty: