COVID-19 Скрининг Упитник
Ради твоје и моје сигурности, попуни овај образац 24 сата пре третмана (до даљег). Буди сигурни да су подаци које ћеш дати тачни и потпуни. Одмах потражи медицинску помоћ ако имаш било који од озбиљних COVID-19 симптома.
Пуно име
*
Име
Презиме
Имејл
*
primer@primer.com
Број телефона
*
-
Позивни број
Број телефона
У протеклих 7 дана ...
Rows
Да
Не
Да ли си позитивано тестиран на COVID-19 у последњих 7 дана?
1
2
Чекаш да се тестираш на COVID-19 или чекаш резултате теста?
3
4
Да ли имаш високу температуру или грозницу?
5
6
Да ли имаш нови или консантан кашаљ?
7
8
Да ли имаш губитак или промену чула .........
9
10
Додира?
11
12
Мириса?
13
14
Укуса?
15
16
Да ли ти или неко у твом домаћинству има COVID-19 симптоме?
17
18
Да ли си у последњих 14 дана имао контакт са неким ко има симптоме COVID-19?
19
20
Потпис
Пошаљи
Should be Empty: