Коронавирус Образац за Самоизјаву
Због здравље и сигурност наше заједнице потребна је самоизјава о болести. Буди сигуран да су подаци које ћеш дати тачни и потпуни. Одмах потражи медицинску помоћ ако имаш било који од COVID-19 симптома.
Пуно име запосленог / купца / продавца или добављача
Име
Презиме
Возило
Please Select
Двоточкаш
Четвороточкаш
Идентификациони број и одељење
Контакт особа и број за хитне случајеве
Да ли си здрав и у савршеном стању за рад у канцеларији?
Да
Не
Адреса становања и статус зоне
Country, State, City
Било која историја путовања
Arrival and return dates for each area
Да ли си био у контакту са људима за које се сумња да имају или им је дијагностикован COVID-19?
Да
Не
Ако је одговор да, наведите име особе, однос са том особом, адресу и контакт број особе
Наведи да ли си имао / имаш следеће
Rows
Да
Не
Температура
1
2
Кашаљ
3
4
Кратак дах
5
6
Стална бол у грудима
7
8
Да ли чланови твоје породице имају горе поменуте COVID-19 симптоме?
Да
Не
Признајем да су подаци које сам дао тачни и потпуни.
Датум
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Потпис
Пошаљи
Should be Empty: