COVID-19 Образац за Заказивање Вакцинације
Термин
Пуно име
Име
Презиме
Имејл
primer@primer.com
Број телефона
Унеси валидан број телефона.
Format: (000) 000-0000.
Поштански број
Упитник
Датум рођења
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Пол
Please Select
Мушки
Женски
Шта си по националности?
Висина
Тежина
Да ли си тренутно запослен?
Да
Не
Да ли радиш од куће?
Да
Не
Када ћеш отприлике опет радити из канцеларије?
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Поштански број канцеларије
Колико често тренутно одлазих на посао?
Једном недељно
2-4 дана у недељи
5 или више дана у недељи
Да ли на твом послу постоје мере социјалне дистанце?
Да
Не
Да ли ти и твоје колеге користите маске?
Да
Не
Како долазиш на посао? (изабери све што важи)
Својим аутомобилом
Са колегом
Градски превоз
Пешке / бициклом
Друго
Генерално, са колико људи си у контакту на радном месту?
Са никим
Нико
1-10 људи
11-30 људи
31-50 људи
Више од 50 људи
Колико људи живи у твом домаћинству? (укључујући тебе)
Живим сам
2 особе
2-4 особе
Више од 4 особе
Да ли је неко у твом домаћинству старију од 64 године?
Да
Не
Да ли је неко у твом домаћинству иде у љколу или вртић?
Да
Не
Пошаљи
Should be Empty: