COVID-19 Образац за прву фазу пријаве за вакцинацију
Ако се твоја организација налази на листи приоритета за прву фазе, попуни овај образац да би били додати на листу распореда вакцинације. Бићеш обавештен о локацији и времену.
Назив агенције / организације
Тип организације
Please Select
Кућна нега
Хитне медицинске службе
Стоматолошке услуге
Запослени у јавном здравству
Здравствено особље у домовима
Школско здравствено особље
Адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Да ли сте повезани са здравственим / болничким системом?
Да
Не
Колико особља је заинтересовано за примање вакцине?
Колико је заинтересованих има здравтвене проблеме?
Колико је заинтересованих има 65 година или више?
Пуно име примарног контакта
Име
Презиме
Број телефона
Унеси важећи број телефона.
Format: (000) 000-0000.
Имејл
primer@primer.com
Пријави се
Should be Empty: