COVID-19 Образац Захтева за Тестирање
Подаци о пацијенту
Пуно име
Име
Презиме
Старост
Пол
Мушки
Женски
Датум рођења
-
Month
-
Day
Year
Датум
Број телефона
Унеси важећи број телефона.
Format: (000) 000-0000.
Имејл
primer@primer.com
Адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Раса / етничка припадност
Радно место / звање
Назив компаније
Подаци у вези са здрављем
Да ли се пацијент тренутно налази у болници или у установи за дуготрајну негу?
Да
Не
Да ли је пацијент на дијализи?
Да
Не
Датум када су се симптоми појавили?
-
Month
-
Day
Year
Датум
Тренутни симптоми?
Температура
Летаргичност (умор)
Немир
Суви кашаљ
Боли у телу
Зачепљење носа
Цурење из носа
Губитак чула мириса
Пролив
Губитак апетита
Да ли имаш неко од доле наведених здравствених стања:
Дијабетес
Хипертензија
Срчани проблеми
Имунокомпромитован
Трудноћа
Хронична респираторна болест
Проблеми са јетром
Бубрежни проблеми
Other
Датум
-
Month
-
Day
Year
Датум
Извор узорка
Назални
Орофарингеални
Назофарингеални
Да ли си тестиран на грип?
Да
Не
Ако је одговор да, који је резултат теста на грип?
Позитиван
Негативан
Врста теста на грип?
Брз
PCR
Да ли си тестиран на COVID-19?
Да
Не
Ако је одговор да, који је резултат теста на COVID-19?
Позитиван
Негативан
What type of COVID-19test?
Брз
PCR
Потврда и сагласност
Признајем да су сви подаци које сам унео у овај образац тачни и истинити.
Овлашћујем ову установу да узме узорка за мене како бих обавио ово испитивање.
Ослобађам објекат и све његове запослене и придружене компаније, било које одговорности, штете или незгода повезаних са овом тестном активношћу.
Овлашћујем ову установу да са подносиоцом захтева (нпр. Компанији) дели моје здравствене информације, укључујући резултате дијагностичких и медицинских тестова.
Разумем да је овај дијагностички тест само у информативне сврхе. Ова установа неће примати пацијенте нити пружати медицинске савете.
Потпис пацијента
Датум потписа
-
Month
-
Day
Year
Date
Submit
Should be Empty: