Добровољно овлашћујем здравствену установу да користи или открије моје здравствене информације у сврху лечења, плаћања или других оперативних потреба здравствене заштите лекару по избору, свом плану осигурања и / или државном или савезном регистру, по потреби.
Разумем да ће ово овлашћење остати на снази све док здравственој установи не дам писмено обавештење о опозиву. Овим пристајем и дајем овлашћење здравственој установи да мојим послодавцима да информације и обради рачун у моје име кад год је то могуће.
Прочитао сам или су ми објашњене информације о грипи и вакцини против грипа. Имао сам прилику да разговарам о предностима и ризицима вакцине против грипа са здравственим радником по мом избору пре данашњег доласка овде. Имао сам прилику да постављам питања и на њих сам добио одговоре.