Covid Упитник за Пацијенте
Пуно име
Име
Презиме
Имејл
primer@primer.com
Број телефона
Унеси важећи број телефона.
Format: (000) 000-0000.
Датум рођења
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Одговори на питања испод
Питај ако ти је потребна помоћ
Да ли си се у протеклих 10 дана тестирао на COVID-19?
Да
Не
Датум тестирања
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Да ли је тест на COVID-19 био позитиван?
Да
Не
Колико знаш, да ли си у протеклих 14 дана био у контакту са особом која би могла бити позитивна на COVID-19?
Да
Не
Да ли си у протеклих 14 дана путовао у иностранство?
Да
Не
Да ли ти је у протеклих 14 дана саветовано да будеш у карантину?
Да
Не
Да ли имаш грозницу?
Да
Не
Да ли кашљеш?
Да
Не
Да ли си изгубио чуло мириса или укуса?
Да
Не
Да ли отежано дишеш?
Да
Не
Да ли имаш болове у мишићима или телу?
Да
Не
Да ли имаш главобоље?
Да
Не
Да ли те боли грло?
Да
Не
Да ли си повраћао?
Да
Не
Да ли осећаш умор?
Да
Не
Да ли имаш пролив?
Да
Не
Означи поље ако имаш било шта од следећег
Болест срца
Болест плућа
Обољење бубрега
Дијабетес
Аутоимунски поремећај
Пошаљи
Should be Empty: