Covid Упитник за Лекарску Ординацију
Пуно име
Име
Презиме
Имејл
primer@primer.com
Број телефона
Унеси важећи број телефона.
Format: (000) 000-0000.
Упитник за симптоме
Rows
Да
Не
Нисам сигуран
Да ли те боли грло?
1
2
3
Да ли кашљеш?
4
5
6
Да ли имаш потешкоће са дисањем?
7
8
9
Да ли имаш грозницу?
10
11
12
Да ли повраћаш?
13
14
15
Да ли имаш дијареју?
16
17
18
Да ли имаш губитак чула мириса или укуса?
19
20
21
Да ли си ти или неко из твоје породице имао позитиван тест на COVID-19?
Да
Не
Да ли си ти или неко из твоје породице путовао у иностранство у последњих 14 дана?
Да
Не
Колико знаш, да ли си био у контакту са било којом особом која је могла имати позитиван тест на COVID-19?
Да
Не
Пошаљи
Should be Empty: