COVID-19 Дневна Процена за Велнес
Датум
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Време
Сати Минути
Ми бринемо о твојој сигурности и здрављу. Одговори на питања испод:
Одабери
Ја сам запослен
Ја сам посетилац
Ја сам особље
Друго
Пуно име
Име
Презиме
Број телефона
Унеси важећи број телефона.
Format: (000) 000-0000.
Имејл
primer@primer.com
Идентификациони број
Одељење
Да ли су ти здравствени радници рекли да се самоизолујеш?
Да
Не
Да ли си у последњих 14 дана био у контакту са неким за кога се сумња да има COVID-19?
Да
Не
Да ли си у последњих 14 дана путовао у иностранство?
Да
Не
Да ли имао било који од следећих симптома у последњих 48 сати?
Rows
Да
Не
Примедбе
Температуру (преко 38)
1
2
Губитак чула мириса или укуса
3
4
Кратак дах
5
6
Кашаљ
7
8
Пролив
9
10
Мучнину и повраћање
11
12
Губитак апетита
13
14
Главобољу
15
16
Упаљено грло
17
18
Језу
19
20
Слабост мишића
21
22
Немир
23
24
Коњунктивитис
25
26
Коментари, повратне информације или предлози
Потпис
Датум потписа
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Датум
Пошаљи
Should be Empty: