COVID 19 Образац Изјаве Госта
Датум
/
Day
/
Month
Year
Датум
Име госта
Пол
Контакт подаци
Датум рођења
-
Month
-
Day
Year
Датум
Имејл (опционално)
primer@primer.com
Националност
Стална адреса
Долази из (са детаљима одредишта и руте)
Одлазак у (са детаљима одредишта и руте)
Начин превоза при повратку са детаљима лета/ аутобуса/воза
Датум доласка
/
Month
/
Day
Year
Датум
Време доласка
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Сати
00
10
20
30
40
50
Минути
Датум одласка
/
Month
/
Day
Year
Датум
Време одласка
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Сати
00
10
20
30
40
50
Минути
Соба бр./ Спрат бр.
Сврха посете (опционално)
Историја путовања
Да ли си путовао у иностранство током 2021?
Да
Не
Да ли сте био у контакту са људима који су заражени или којима је дијагностикован COVID 19?
Да
Не
Ако да, унесите детаље
Type a question
Rows
Да
Не
Температура
1
2
Кашаљ
3
4
Кратак даха
5
6
Сталан бол у грудима
7
8
Потпис
Пошаљи
Should be Empty: