Лист са Личним Подацима
Пошто апликација захтева неколико информација, уштедећеш нам обоје много времена ако унапред попуниш све ставке потребне у апликацији. На овај начин ћеш морати само да прегледаш детаље и ставиш свој потпис, по потреби, током нашег следећег састанка. Попуни образац испод.
Када попуниш овај образац, сагласан си да: 1. Ово није званични образац за пријаву. Као твој финансијски консултант, направио сам ово да ти пружим пријатно свеукупно искуство тако што ћу се побринути да процес буде лак. 2. Сви доле наведени детаљи ће бити поверљиви.
Додатне личне информације
Пуно име
*
Име
Middle Name
Презиме
Грађански статус
*
Please Select
Самац
Ожењен
Разведен
Удовац
Одвојен
Није прецизирано
Град и држава рођења
*
Националност
*
Број личне карте
*
Број телефона
*
-
Позивни број
Број телефона
Стална адреса
*
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Тренутна адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Жељена поштанска адреса
*
Тренутна адреса
Стална адреса
Да ли си раније био хоспитализован?
*
Да
Не
Ако јеси, наведи детаље.
Тренутни назив радног места
*
Име послодавца
*
Адреса послодавца
*
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Породични детаљи
Породични детаљи
Име оца
*
Име
Middle Name
Презиме
Датум рођења
-
Day
-
Month
Year
Датум
Да ли је твој отац боловао од туберкулозе, дијабетеса, рака, високог крвног притиска, болести срца, бубрега или српа, или менталне болести?
*
Да
Не
Да ли је твој отац још увек жив?
*
Да
Не
Старост на смрти
Наведи детаље
*
Име мајке
*
Име
Презиме
Датум рођења
-
Day
-
Month
Year
Датум
Да ли је твоја мајка боловала од туберкулозе, дијабетеса, рака, високог крвног притиска, болести срца, бубрега или српа, или менталне болести?
*
Да
Не
Да ли је твоја мајка још увек жива?
*
Да
Не
Старост на смрти
*
Наведи детаље
*
Да ли имаш брата/сестру?
*
Да
Не
Име брата и сестре #1
Име
Презиме
Датум рођења
-
Day
-
Month
Year
Датум
Да ли је брат/сестра патио од туберкулозе, дијабетеса, рака, високог крвног притиска, болести срца или срца, или менталне болести?
*
Да
Не
Да ли је жив?
*
Да
Не
Старост на смрти
*
Наведи детаље
*
Да ли је жив?
*
Да
Не
Име брата и сестре #2
Име
Middle Name
Презиме
Датум рођења
-
Day
-
Month
Year
Датум
Да ли је брат/сестра патио од туберкулозе, дијабетеса, рака, високог крвног притиска, болести срца или срца, или менталне болести?
*
Да
Не
Да ли је жив?
*
Да
Не
Старост на смрти
*
Наведи детаље
*
Имаш ли децу?
*
Да
Не
Наведи имена и датуме рођења деце у простору испод.
*
Медицинске информације
Медицинске информације
Колико си висок?
*
Колико си тежак?
*
Да ли имаш нешто од следећег?
*
Астма
Дијабетеса
Историја хоспитализације у последњих 5 година
Ништа
Наведи детаље
Детаљи о кориснику
Детаљи о кориснику
Name
*
Име
Презиме
Однос са осигураником
*
Please Select
Муж
Жена
Син
Ћерка
Отац
Мајка
Брат
Сестра
Тетка
Деда
Баба
Братаница нећак
Вереник/Вереница
Повереник
Друго
Датум рођења
*
-
Day
-
Month
Year
Датум
Пол
*
Мушки
Женски
%
*
Увери се да је укупан број за сваки тип 100%
Који је тип корисника?
*
Примарни
Секундарни
Адреса: иста као и стална адреса?
*
Да
Не
Тренутна адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Додај новог корисника?
*
Да
Не
Име
*
Име
Презиме
Однос са осигураником
*
Please Select
Муж
Жена
Син
Ћерка
Отац
Мајка
Брат
Сестра
Тетка
Деда
Баба
Братаница нећак
Вереник/Вереница
Повереник
Друго
Датум рођења
*
-
Day
-
Month
Year
Датум
Пол
*
Мушки
Женски
%
*
Увери се да је укупан број за сваки тип 100%
Који је тип корисника?
*
Примарни
Секундарни
Адреса: иста као и стална адреса?
*
Да
НЕ
Тренутна адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Додај још једног корисника?
*
Да
Не
Име
*
Име
Middle Name
Презиме
Однос са осигураником
*
Please Select
Муж
Жена
Син
Ћерка
Отац
Мајка
Брат
Сестра
Тетка
Деда
Баба
Братаница нећак
Вереник/Вереница
Повереник
Друго
Датум рођења
*
-
Day
-
Month
Year
Датум
Пол
*
Мушки
Женски
%
*
Увери се да је укупан број за сваки тип 100%
Који је тип корисника?
*
Примарни
Секундарни
Адреса: иста као и стална адреса?
*
Да
Не
Тренутна адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Отпремање државне личне карте
Отпремање државне личне карте
Отпреми овде: селфи слику или слику на којој држите државну личну карту
Лична карта
Претражи фајлове
Cancel
of
Селфи слика или слика на којој држиш државну личну карту
Претражи фајлове
Cancel
of
Пошаљи
Should be Empty: