Образац за Процену Кондиције
Информације о клијенту
Пуно име
Име
Презиме
Старост
Датум рођења
-
Day
-
Month
Year
Датум
Пол
Мушки
Женски
Имејл
primer@primer.com
Број телефона
-
Позивни број
Број телефона
Адреса
Улица
Улица 2
Град
Провинција
Поштански број
Занимање
Контакт особа за хитне случајеве
Име
Презиме
Број телефона контакта особа за хитне случајеве
-
Позивни број
Број телефона
Име лекара
Име
Презиме
Број телефона лекара
-
Позивни број
Број телефона
Питања у вези са здрављем
Да ли тренутно идеш неки програм вежбања?
Да
Не
Висина
Тежина
BMI
Телесна масноћа %
Да ли имаш следећа стања?
Анемија
Артритис
Астма
Кардиоваскуларни проблеми
Шећерна болест
Хипертензија
Глауком
Проблеми са костима
Проблеми са дисањем
Мигрена
Other
Да ли пушиш?
Да
Не
Да ли си трудна (само жене)?
Да
Не
Да ли пијеш?
Да
Не
Колико пута вежбаш у току дана?
Да ли једеш 3 оброка дневно? (Доручак, Ручак, Вечера)
Да
Не
Шта обично једеш за доручак?
Шта обично једеш за ручак?
Шта обично једеш за вечеру?
Да ли тренутно узимаш лекове? Ако да, који су лекови и за коју сврху?
Да ли си имао повреде у телу? Ако јеси, наведи локацију
Да ли си раније био хоспитализовани? Ако јеси, наведи када и зашто.
Да ли си био подвргнути неким операцијама у прошлости? Ако јеси, наведи врсту операције
Који су воји циљеви у овом програму?
Губитак тежине
Добијање мишића
Физичкa спремa
Спортске перформансе
Побољшање општег здравља
Колико времена недељно можеш да посветиш овом програму?
Поптис
Датум потписа
-
Day
-
Month
Year
Датум
Пошаљи
Одштампај
Should be Empty: