Obrazac za upućivanje učenika na zdravstveno savetovanje na daljinu
Obrazac za organizovanje razgovora učenika sa zdravstvenim stručnjakom na daljinu.
Podaci o učeniku i staratelju
Ime i prezime učenika
*
First Name
Last Name
Razred učenika
*
Naziv škole
*
Ime i prezime roditelja ili staratelja
*
First Name
Last Name
Kontakt telefon roditelja ili staratelja
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Podaci za upućivanje
Ime osobe koja upućuje učenika
*
First Name
Last Name
Uloga u školi
*
Please Select
Nastavnik/ca
Školski psiholog
Školski pedagog
Razredni/a starešina
Drugo
Kontakt telefon osobe koja upućuje
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Datum upućivanja
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Opšta administrativna napomena (ne unosite detaljne zdravstvene informacije niti osetljive lične podatke)
Organizacija razgovora
Željeni način kontakta
*
Telefonski razgovor
Video-poziv
Drugo
Raspoloživost za razgovor
*
Radnim danima pre podne
Radnim danima posle podne
Radnim danima uveče
Vikendom
Željeni jezik razgovora
*
Please Select
Srpski
Engleski
Drugi
Saglasnost roditelja ili staratelja za kontaktiranje
*
Saglasan/na sam da se roditelj ili staratelj kontaktira radi organizovanja razgovora
Potvrda tačnosti podataka
*
Potvrđujem da su navedeni podaci tačni
Pošalji
Should be Empty: