• Образац за претходно одобрење

  • Format: (000) 000-0000.

  • Информације о пацијенту

    Ово мора бити у потпуности попуњено да би се осигурала усклађеност са HIPAA стандардом
  • Пол
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Информације о осигурању

  • Информације о лекару

  • Format: (000) 000-0000.

  • Лекови / Медицинске и информације о издавању

  • Врста
  • Датум почетка терапије
     - -
  • Администрација
  • Локација администрације
  • Да ли је пацијент пробао неке друге лекове за ово стање?
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Достави симптоме, лабораторијске резултате са датумима и/или оправдањем за почетну или текућу терапију или повећану дозу и ако пацијент има било какве контраиндикације на лек који преферира здравствени план/осигуравач. Лабораторијски резултати са датумима морају бити достављени ако је потребно за постављање дијагнозе или процену одговора. Наведи све додатне клиничке информације или коментаре који се односе на овај захтев за покриће  или се захтевају према државним законима.

  • Потврда

  • Потврђујем да су дате информације истините и тачне по мом најбољем сазнању. Разумием да здравствени план, осигуравач, медицинска група или његови именовани могу извршити рутинску ревизију и затражити медицинске информације неопходне за верификацију тачности информација наведених у овом обрасцу.

  • Датум
     - -

  • Обавештење о поверљивости: Документи који прате овај пренос садрже поверљиве здравствене информације које су законски привилеговане. Ако ниси предвиђени прималац, овим си обавештен да је свако откривање, копирање, дистрибуција или радња предузета у зависности од садржаја ових докумената строго забрањена. Ако си ову информацију примио грешком, молимо те да одмах обавестиш пошиљаоца (путем повратног имејла) и обезбедиш враћање или уништавање ових докумената.

  • Само планско коришћење:

  • Датум Одлуке
     - -
  • Статус
  • Should be Empty: