COVID-19 Образац Сагласност за Вакцинацију
Име примаоца вакцине
*
Име
Презиме
Физичка адреса примаоца вакцине
*
Улица
Street Address Line 2
Град
Поштански број
Поштански број
Имејл (да би добио обавештење о термину и информативне документе)
primer@primer.com
Датум рођења
*
/
Day
/
Month
Year
1
Пол при рођењу
*
Please Select
Мушки
Женски
Раса
Етничка припадност
Број телефона примаоца вакцине
*
Format: (000) 000-0000.
Имеј оца или мајке
*
Потребно за исправну документацију о вакцини
Име пружаоца примарне здравствене заштите
Ако желиш да се копија овог записа пошаље твом пружаоцу примарне здравствене заштите, наведите име овде.
Име контакта за хитне случајеве
*
Однос са контактом за хитне случајеве
*
Број телефона контакта за хитне случајеве
*
Format: (000) 000-0000.
COVID-19 претходна доза
*
Rows
Да
Не
Да ли си икада примио дозу вакцине против
COVID-19?
2
3
Произвођач вакцине против COVID-19 за прву примљену дозу
Please Select
Модерна
Фајзер
Синофарм
Друго
Датум прве дозе вакцине против COVID-19
/
Day
/
Month
Year
4
COVID-19 претходна доза
Rows
Да
Не
Да ли си имао алергијску реакцију на претходну дозу вакцине против COVID-19
?
5
6
COVID-19 питања (Ако на било које питање одговориш са „да“, то не значи да не треба да будеш вакцинисан. То само значи да ће можда бити потребне додатне информације пре вакцинације.)
*
Rows
Да
Не
1. Да ли си икада имао алергијску реакцију на компоненту вакцине против COVID-19, укључујући полиетилен гликол (PEG), који се налази у неким лековима, као што су лаксативи и препарати за процедуре колоноскопије?
7
8
2. Да ли си икада имао алергијску реакцију на полисорбат?
9
10
3. Да ли си икада имао алергијску реакцију на неку другу вакцину (осим вакцине против
COVID
-19) или ињекције?
11
12
4. Да ли си икада имао тешку алергијску реакцију (нпр. анафилаксу) на нешто друго осим на компоненту вакцине против
COVID
-19
, полисорбата или било које вакцине или лека за ињекције? То би укључивало алергије на храну, кућне љубимце, околину или оралне лекове.
13
14
5. Да ли си примио неку вакцину у последњих 14 дана?
15
16
6. Да ли си икада имао позитиван тест на COVID-19 или ти је здравствени радник икада рекао да имаш COVID-19?
17
18
7. Да ли си примио пасивну терапију антителима (моноклонска антитела или реконвалесцентни серум) као третман за COVID-19?
[напомена: моноклонска антитела не укључују антибиотике које би вам преписали и пунили у апотеци]
19
20
8. Да ли имаш ослабљен имуни систем узрокован нечим као што је ХИВ инфекција или рак или узимаш имуносупресивне лекове или терапије?
21
22
9. Да ли имаш поремећај крварења или узимаш разређивач крви?
23
24
10. Да ли си трудна или дојиш?
25
26
Сагласност (означи свако поље испод након читања и пре потписивања обрасца)
*
Rows
Означи сваки квадратић
Разумем предности и ризике вакцине против COVID-19 као што је описано у Информацији о одобрењу за хитну употребу, чију сам копију добио уз овај образац сагласности. Имао сам прилику да постављам питања на која је одговорено на моје задовољство. Захтевам да се вакцина да мени или горе наведеној особи, малолетној особи за коју тврдим да сам овлашћен да потпишем овај образац сагласности.
27
Разумем да у овом тренутку вакцина против COVID-19 захтева 2 дозе дате у размаку од 21-28 дана у зависности од произвођача. Ако ми је ово друга доза, понећу са собом своју карту вакцине да бих је попунио.
28
Слажем се да останем у зони за давање вакцине петнаест (15) минута или дуже ако то одреди администратор вакцине након што примим вакцину како бих осигурао да не дође до тренутних нежељених реакција.
29
Потврђујем да ће моје информације о имунизацији из ове посете бити послате регистру имунизације осим ако не одлучим да одустанем.
30
Разумем да ћу добити вакцину бесплатно.
31
Потпис особе која ће примити вакцину (или потпис родитеља/старатеља ако је пацијент
Датум потписа
/
Month
/
Day
Year
Date
Изабери термин
*
Пошаљи образац за сагласност (обавезно)
Should be Empty: