• Образац Захтева за Тестирање на COVID-19

  • Подаци о пацијенту

  • Пол
  • Датум рођења
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Здравствени подаци

  • Да ли је пацијент тренутно у болници или у установи за дуготрајну негу?
  • Да ли је пацијент на дијализи?
  • Датум када су се симптоми први пут појавили?
     - -
  • Које симптоме тренутно имаш?
  • Да ли имаш било које од следећих здравствених стања:
  • Врста узорка
  • Извор узорка
  • Да ли си тестиран на грип?
  • Ако да, какав је резултат теста на грип?
  • Која врста теста на грип?
  • Да ли си се тестирао на COVID-19?
  • Ако да, какав је резултат теста на COVID-19
  • Која врста теста на COVID-19?

  • Признање и сагласност

    • Потврђујем да су све информације које сам унео у овај образац тачне и истините.

    • Овлашћујем ову установу да узме узорак за мене како бих обавила овај тест.

    • Ослобађам објекат и све његове запослене и подружнице од било какве одговорности, штете или несрећа у вези са овом активношћу тестирања.

    • Овлашћујем ову установу да дели са подносиоцем захтева (нпр. компанијом) моје информације о здравственој заштити, укључујући резултате дијагностичких тестова и медицинских тестова.

    • Разумем да је овај дијагностички тест само у информативне сврхе. Ова установа неће примати пацијенте нити пружати медицинске савете.

  • Датум потписа
     - -
  • Should be Empty: