BULLETIN D'ADHESION (PAR CHÈQUE)

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INFORMATIONS PERSONNELLES :
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exemple@exemple.com
Tél
Statuts (SPP & PATS)
Grade
Centre de secours
Adresse
Code postal
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TARIF COTISATION

La prix de la cotisation annuelle est de 84 € par an
Merci de nous envoyer votre chèque daté, signé, et à l'ordre "Syndicat UNSA SDIS 95" à l'adresse suivante:

UNSA-SDIS95

Centre de Secours

1 rue Pierre de Coubertin

95150 TAVERNY
À
Nº de chèque :
Le

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2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDate
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Je confirme que mes informations sont correctes, et j'autorise l'établissement créancier l'encaissement de mon chèque dès son arrivée.
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