Müşteri Kişisel Bilgileri
AGILA FİNANS EKİBİ
Tam İsim
*
İlk Ad
İkinci Ad
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Date
Doğum Yeri
*
Uyruk
*
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Din
*
Please Select
ROMAN CATHOLIC
SEVENTH DAY ADVENTIST
BAPTIST
IGLESIA NI CRISTO
PROTESTANT
Medeni Durum
*
Please Select
Single
Married
Widow
Separated
Vergi Numarası #
*
Cinsiyet
*
Please Select
Male
Female
N/A
Boy
*
Kilo
*
Email Adresi
*
ornek@ornek.com
Tercih Edilen Posta Adresi
*
Please Select
Ev
İş
Ev Adresi
*
Açık Adres
Street Address Line 2
İl
İlçe
Posta Kodu
Sabit Hat#
-
Alan Kodu
Numara
Mobil#
*
-
Alan Kodu
Numara
İŞ BİLGİLERİ
Meslek
*
Şirket Adı
*
İş Tanımı
*
İş Tanımı
*
Çalışılan Pozisyon/ Rol
*
Ofis Telefonu #
-
Ülke Kodu
-
Alan Kodu
Numara
Brüt Aylık Gelir (bütün kaynaklar dahil)
*
Ofis Adresi
*
Adres Satırı
Street Address Line 2
İl
İlçe
Posta Kodu
EŞ/PARTNER BİLGİLERİ
Partnerin Tam Adı
İlk Ad
İkinci Ad
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Doğum Yeri
Tam Anne Kızlık Soyadı
Meslek
İş Tanımı
Vergi Numarası #
Telefon Numarası#
-
Alan Kodu
Telefon
YARARLANAN BİLGİLERİ
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Please Select
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
Please Select
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Please Select
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
1. Tam Adı
*
İlk Ad
İkinci AD
Soyad
Son Ad
Doğum Tarihi
*
/
Month
/
Day
Year
Tarih
Tam Anne Kızlık Soyadı
*
Medeni Durumu
*
Bekar
Evli
Dul
Boşanmış
Yakınlık Derecesi
*
ANNE
BABA
ERKEK KARDEŞ
KIZ KARDEŞ
ERKEK YEĞEN
KIZ YEĞEN
NİŞANLI
ERKEK ÇOCUK
KIZ ÇOCUK
HALA
AMCA
KUZEN
BÜYÜKBABA
BÜYÜKANNE
İletişim#
*
-
Alan Kodu
Numara
Yararlanan Kişi İzinleri
Geri Alınabilir
Geri Alınamaz
SAĞLIK GEÇMİŞİ
1. Hiç eşinize ya da birinci dereceden yakınınıza hastalık tanısı konuldu mu?
*
Please Select
Evet
Hayır
Evet ise lütfen detaylarını belirtiniz.
Rows
Aile Üyesinin Tam Adı
Relationship to Proposed Insured
Relationship to Proposed Owner
Tanı/Hastalık
Hastalığın Yaşı
Yaş & Ölüm Sebebi
1
2
3
2. Şimdi ya da geçmişte herhangi bir hastalık, operasyon, tutukluluk, yaralanma yaşadınız mı?
*
Please Select
Yes
Hayır
Evet ise lütfen belirtiniz
3. Herhangi bir mevcut poliçeniz var mı??
Rows
Mevcut Polive
Sigortalı
Sigorta Şirketi
Face Amount
LIFE
Face Amount
CRITICAL ILLNESS
1
2
3
VATANDAŞLIK BİLGİLERİ
Kimlik Bilgileri (Nüfus Cüzdanı, pasaport vb. )
*
Browse Files
Lütfen en az 2 geçerli belge seçiniz.
Cancel
of
1
Browse Files
Cancel
of
BEYANNAME
Yukarıda verilen bilgilerin, bilgim ve inancım dahilinde doğru ve doğru olduğunu beyan ederim ve buradaki değişiklikleri derhal bilgilendirmeyi taahhüt ederim.
*
Evet
Gönder
Should be Empty: