Yiyecek Alerjisi Formu
Kişisel Bilgiler
Ad
*
İsim
Soyisim
Alerjinizle ilgili daha fazla soru için sizinle iletişime geçmemiz gerekirse, sizinle nasıl iletişime geçebiliriz?
*
Telefon
Mail
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Numara
Email
ornek@ornek.com
Alerjinin Öncesi ve Mevcut Durumu
Alerjinizi tetikleyen yiyecekleri işaretleyiniz
Rows
Düşük Risk
Yüksek Risk
Fıstık
1
2
Balık/Kabuklu Balık
3
4
Yumurtalar
5
6
Fındık ya da Fıstık Ezmesi
7
8
Soya Ürünleri
9
10
Süt
11
12
Fındık Yağı
13
14
Kuruyemişler (Ceviz, badem, fındık vb.)
15
16
Şeker
17
18
Mantar
19
20
Gluten
21
22
Sülfit
23
24
Acı Bakla
25
26
Hardal
27
28
Diğer
29
30
Lütfen alerjinizi tetikleyen bütün gıdaları yazınız.
Alerjiniz kaç kere reaksiyona sebebiyet verdi?
*
Hiç
Bir Kere
Birden Fazla
Birden fazlaysa lütfen açıklayınız:
Son reaksiyonunuz ne zamandı?
-
Month
-
Day
Year
Tarih
Alerjinizin tetiklenmesi için ne yapmanız yeterlidir?
Yiyecekleri Tüketmek
Yiyeceklere Dokunmak
Yiyecekleri Koklamak
Other
Gıdalara maruz kaldıktan sonra belirti ve semptomlar ne kadar hızlı ortaya çıkar??
Saniyeler İçerisinde
Dakikalar İçerisinde
Saatler İçerisinde
Günler İçerisinde
Other
Eklemek istediğiniz notlar.
İmzanız
Gönder
Should be Empty: