Fizyoterapist İşe Dönüş İzin Formu
Fizyoterapist tarafından doldurulacaktır
Çalışan Adı
Ad
Soyad
Fizyoterapist Adı
Ad
Soyad
Tarih
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Numarası
Çalışan işe geri dönebilir ve işinin temel görevlerini yerine getirebilir
Yukarıda bahsi geçen çalışan, herhangi bir kısıtlama olmaksızın göreve (lütfen aşağıdaki tarih kutusunu doldurun) dönmek için yukarıda bahsedilen fizyoterapist tarafından uygun görülmüştür.
Yukarıdaki bahsi geçen çalışan, işe geri dönmek için (lütfen aşağıdaki tarih kutusunu doldurun) AŞAĞIDAKİ KISITLAMALARLA (lütfen aşağıdaki kısıtlama son tarih kutusunu doldurun) bahsedilen fizyoterapist tarafından uygun görülmüştür.
İşe dönüş tarihi
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Kısıtlamaların geçerlilik tarihi
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Kısıtlamalar
Rows
Geçerli Kutuları İşaretleyin
Kg
Ağırlık Kaldırma (Maksimum Kaldırılacak Kg)
1
Tekrarlayan Ağırlık Kaldırma
2
Taşıma
3
İtme/Çekme
4
Tutma/Kavrama
5
Elleri Birleştirerek Havaya Kaldırma
6
Tekrarlayan Hareket Kısıtlamaları
7
Kısıtlamalar
Rows
Geçerli Kutuları İşaretleyin
Günlük Saat
Yürüme
8
Ayakta Durma
9
Oturma
10
Sürünme
11
Diz Çökme
12
Çömelme
13
Tırmanma
14
Bu kısıtlamalar
Daimi
Geçici
Fizyoterapist İmzası
Gönder
Should be Empty: