Dental Aydinlatilmis Onam Formu
Hasta Bilgileri
Isim
Isim
Soyisim
Yas
Dogum Tarihi
-
Month
-
Day
Year
Tarih
Telefon Numarasi
-
Alan Kodu
Numara
E-posta
example@example.com
Adres
Sokak adresi
Sokak adresi 2. satir
Sehir
Eyalet
Posta Kodu
Hasta cocuk mu(Resit degil)?
Evet
Hayir
Ebeveyn/Yasal Vasi Bilgileri
Ebeveyn/Yasal Vasi Ismi
Isim
Soyisim
Birincil Telefon Numarasi
-
Alan Kodu
Telefon Numarasi
Ikincil Telefon Numarasi
-
Alan Kodu
Telefon Numarasi
Dis Tedavi Yontemi Detaylari
Dis Tedavi Yontemi
Dis Cekimi
Greftleme
Dolgu
Kozmetik
Implant
Protez
Uyusturma , Anestezi
Tedavi
Dis Tasi Temizligi
Herhangi bir alerjiniz var mi?
Eger varsa , lutfen yukarida belirtiniz..
Suan herhangi bir ilac aliyor musunuz?
Evet dediyseniz , lutfen yukarida belirtin.
Bilmemiz gereken bir hastaliginiz , tibbi sorununuz var mi? (Bulasici hastalik, kalp ve damar hastaligi, seker hastaligi, vb.)
Eger varsa , lutfen yukarida belirtiniz.
Onay ve Feragat
(Dental Care Clinic) 'in uzerimde bu islemi uygulamasina izin veriyorum. Doktor uygulayacagi tedavinin yapisini, ozelliklerini ve bana nasil yardimi olacagini bildirdi.
(Dental Care Clinic) ' in bana anestezi uygulamasina izin veriyorum ve verilecek ilaclarin yaratabilecegi yan etkileri biliyorum.
Islemden sonra bana verilen talimatlari(tedavi sonrasi ve devam eden muayeneler dahil) uygulamamam halinde olusabilecek risk ve komplikasyonlardan haberim var.
Islem baslamadan 4-6 saat once yememem ve icmemem gerektigini biliyorum.
Bu formda sagladigim butun bilgilerin dogru oldugunu beyan ederim.
Hasta / Ebeveyn / Yasal Vasi Imza
Imza Tarihi
-
Month
-
Day
Year
Tarih
Gonder
Should be Empty: